YPE html PUBLIC “- // W3C // DTD XHTML + RDFa 1.0 // EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
الهدف لتقييم الأداء التشخيصي لعتبة سلائف الببتيد الناتريوتريك من النوع N-terminal B (NT-proBNP) في قصور القلب الحاد ، وتطوير والتحقق من صحة أداة دعم القرار التي تجمع بين تركيز NT-proBNP والعلامات السريرية.
أجرى 14 دراسة من 13 دولة ، بما في ذلك تجارب عشوائية محكومة ودراسات قائمة على الملاحظة.
تم تجميع البيانات على مستوى المشاركين الفرديين من 10 إلى 369 مريضًا يعانون من قصور القلب الحاد المشتبه به لإجراء تحليل تلوي لتقدير حدود NT-proBNP.تم تطوير أداة دعم القرار (تعاون تشخيص وتقييم فشل القلب (CoDE-HF)) ، والتي تجمع بين NT-proBNP والمتغيرات السريرية للإبلاغ عن احتمالية الإصابة بفشل القلب الحاد لدى المرضى الأفراد ، وتم التحقق من صحتها.
نتائج.بشكل عام ، تم تشخيص 43.9٪ (4549/10 ~ 369) من المرضى بقصور القلب الحاد (73.3٪ (2286/3119) و 29.0٪ (1802/6208) من المرضى الذين يعانون من قصور قلبي سابق أو بدونه).عتبة القطع الموصى بها من قبل الإدارة والتي تبلغ 300 بيكوغرام / مل لها قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 94.6٪ (95٪ مجال ثقة ، 91.9٪ إلى 96.4٪) ؛ على الرغم من استخدام عتبات القاعدة الخاصة بالعمر ، تفاوتت القيمة التنبؤية الإيجابية عند 61.0٪ (55.3٪ إلى 66.4٪) ، 73.5٪ (62.3٪ إلى 82.3٪) ، و 80.2٪ (70.9٪ إلى 87.1٪) ، في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين <50 سنة ، 50-75 سنة ،> 75 سنة على التوالي. على الرغم من استخدام عتبات القاعدة المحددة للعمر ، تفاوتت القيمة التنبؤية الإيجابية عند 61.0٪ (55.3٪ إلى 66.4٪) ، 73.5٪ (62.3٪ إلى 82.3٪) ، و 80.2٪ (70.9٪ إلى 87.1٪) ، في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا و 50-75 عامًا و> 75 عامًا على التوالي. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (من 70،9٪ إلى 87،1٪) у пациентов возрасте <50 лет، 50-75 лет и> 75 лет соответственно. على الرغم من استخدام عتبات العمر في القواعد ، تفاوتت القيمة التنبؤية الإيجابية في 61.0٪ (من 55.3٪ إلى 66.4٪) ، 73.5٪ (من 62.3٪ إلى 82.3٪) و 80.2٪ (من 70.9٪ إلى 87.1٪) لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا و 50-75 عامًا و> 75 عامًا على التوالي.على الرغم من استخدام عتبات العمر في القاعدة ، بين المرضى الأكبر سنًا ، كانت القيم التنبؤية الإيجابية 61.0٪ (المدى 55.3٪ إلى 66.4٪) ، 73.5٪ (المدى 62.3٪ إلى 82.3٪) و 80.2٪ (من 70.9٪) ٪ إلى 87.1٪).) التغيير بين. <50 岁 、 50-75> 75 岁。 <50 岁 、 50-75> 75 岁。 <50 лет، 50-75 лет и> 75 лет. <50 سنة ، 50-75 سنة ،> 75 سنة.تباينت المظاهر السريرية في معظم المجموعات الفرعية ، خاصة في المجموعات المصابة بالسمنة أو القصور الكلوي أو تاريخ من قصور القلب.تمت معايرة CoDE-HF جيدًا ولديه تمييز ممتاز بين المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو بدونه (المنطقة الواقعة تحت منحنى تشغيل جهاز الاستقبال 0.846 (0.830 إلى 0.862) و 0.925 (0.919 إلى 0.932) ، على التوالي ، ودرجة Brier من 0.130 و 0.099 على التوالي).).في المرضى الذين لم يعانون من قصور قلبي سابق ، كان التشخيص متسقًا عبر جميع المجموعات الفرعية مع احتمال منخفض بنسبة 40.3٪ (2502/6208) (القيمة التنبؤية السلبية 98.6٪ ، 97.8٪ إلى 99.1٪) و 28.0٪ (1737/6208) احتمال كان قصور القلب الحاد مرتفعاً (القيمة التنبؤية الإيجابية 75.0٪ ، 65.7٪ إلى 82.5٪).
الاستنتاجات في تقييم تعاوني دولي للأداء التشخيصي لـ NT-proBNP ، اختلفت العتبات الموصى بها في الدلائل الإرشادية لتشخيص قصور القلب الحاد بشكل كبير بين المجموعات الفرعية المهمة للمرضى.تدمج أداة دعم القرار CoDE-HF NT-proBNP في القياسات المستمرة والمتغيرات السريرية الأخرى ، مما يوفر نهجًا أكثر اتساقًا ودقة وتخصيصًا.
يعاني ما يقرب من مليون شخص في المملكة المتحدة من قصور في القلب ومن المتوقع أن يرتفع معدل الانتشار بحوالي 50٪ على مدار الـ 25 عامًا القادمة بسبب شيخوخة السكان.1 يمثل قصور القلب الحاد اللا تعويضي 5٪ من جميع حالات الاستشفاء غير المخطط لها.يمكن أن يكون التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب لفشل القلب الحاد أمرًا صعبًا ، وتوصي كل من الإرشادات الوطنية والدولية باختبار الببتيدات الناتريوتريك للمساعدة في التشخيص.345678 على الرغم من هذه التوصيات ، لم يتم إجراء اختبار سلائف الببتيد الناتريوتريك من النوع N-terminal B (NT-proBNP) بشكل روتيني ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى المخاوف بشأن فائدته السريرية في العالم الحقيقي.أجريت الدراسات التي تحقق في الأداء التشخيصي لـ NT-proBNP بشكل أساسي في مجموعات صغيرة مختارة نسبيًا من المرضى ، مما يحد من القدرة على تعميم النتائج على المجموعات الفرعية المهمة سريريًا ، مثل المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي أو السمنة ، حيث تختلف هذه الخصائص بشكل ايجابي.شائع بشكل متزايد في مرضى قصور القلب.91011 مناهج النمذجة الإحصائية التي تأخذ في الاعتبار خصائص المريض لتقديم تقديرات أكثر تخصيصًا قد يكون لها أداء تشخيصي أكثر اتساقًا عبر مجموعات فرعية من المرضى.12
على الرغم من تطوير العديد من النماذج للتنبؤ بمرض قصور القلب ، إلا أن القليل من النماذج يمكن أن تساعد في تشخيص قصور القلب الحاد.13141516171819 كان للمحاولات السابقة العديد من المزايا ولكنها تضمنت متغيرات ذاتية مثل احتمالات الاختبار المسبق للأطباء أو وصف المريض للأعراض.بالإضافة إلى ذلك ، قاموا بتضمين NT-proBNP كمتغير ثنائي ولم يأخذوا في الاعتبار التفاعلات الديناميكية وغير الخطية بين NT-proBNP والمتغيرات السريرية الأخرى.تضمنت المحاولات السابقة لتطوير المقاييس التشخيصية والتحقق من صحتها أيضًا عددًا محدودًا من المرضى من منشأة واحدة ، مما حال دون تقييم الفعالية داخل المجموعات الفرعية وحد من إمكانية التعميم الخارجي.
في هذا التحليل الدولي التعاوني ، قمنا بتقييم الأداء التشخيصي لعتبات NT-proBNP التي أوصت بها المبادئ التوجيهية لفشل القلب الحاد في مجموعة فرعية من المرضى.بعد ذلك ، قمنا بتطوير والتحقق من صحة أداة دعم القرار للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد الذي استخدم نموذجًا إحصائيًا لدمج تركيزات NT-proBNP مع الخصائص السريرية.
أجرينا مراجعة منهجية لتحديد الدراسات التي تقيِّم الأداء التشخيصي لـ NT-proBNP في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد.قمنا بتحديث مراجعة سابقة قام بها روبرتس وآخرون لتضمين الكلمتين الرئيسيتين "قصور القلب" و "الببتيدات الناتريوتريك" من خلال البحث في Embase و Medline وسجل كوكرين المركزي للتجارب ذات الشواهد عن العناوين والملخصات المنشورة في 18 أغسطس 2021 (النص التكميلي 1) .تم اعتبار الدراسات مؤهلة إذا استوفت معايير الإدراج المحددة مسبقًا: تسجيل المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 عامًا والذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد في حالة الطوارئ ، وقياس NT-proBNP في عينات الدم التي تم الحصول عليها أثناء التقييم الأولي للمريض في يوم القبول ، وتم تشخيص قصور القلب الحاد باستخدام معايير مرجعية مقبولة.قام اثنان من المحققين (KKL و MA) بمراجعة جميع الدراسات التي تم تحديدها من خلال بحث منهجي في الأدبيات بشكل مستقل ، واتخذ ثالث (NLM) قرارًا بشأن النزاع باستخدام بروتوكول محدد مسبقًا (سجل PROSPERO: CRD42019159407).
اتصلنا بالمؤلفين المعنيين لجميع المجموعات المؤهلة لطلب معلومات حول تركيزات NT-proBNP ، والتشخيص المؤكد لفشل القلب الحاد ، والتركيبة السكانية (العمر ، والجنس ، والعرق) ، والتاريخ السابق (قصور القلب ، ومرض الشريان التاجي ، ومستوى المريض الفردي المجهول).بيانات عن مرض السكري) ، ارتفاع ضغط الدم ، فرط شحميات الدم ، التدخين ، الربو ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أمراض الكلى المزمنة) ، البارامترات الفسيولوجية (معدل ضربات القلب وضغط الدم) في الفحص الأولي ، خصائص الدم السريرية والكيميائية الحيوية.لقد تحققنا مع جميع المؤلفين ذوي الصلة من أجل الدقة وتعريف المتغيرات والاكتمال قبل الاتفاق.أجريت جميع الدراسات وفقًا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها أخلاقياً للسماح بمشاركة البيانات على مستوى المريض الفردي لهذا التحليل التلوي.قام اثنان من المحققين (KKL و MA) بتقييم مخاطر التحيز بشكل مستقل لكل دراسة باستخدام أداة تقييم جودة الدراسة في دقة التشخيص ، الإصدار 2 (QUADAS-2) ، وتم حل 20 تعارضًا بواسطة طرف ثالث (NLM).
استخلصنا تقديرات وصفية بفواصل ثقة 95٪ من الحساسية والنوعية والقيمة التنبؤية السلبية والقيمة التنبؤية الإيجابية لعتبة استبعاد NT-proBNP الموصى بها (300 بيكوغرام / مل) 58 وعتبات القاعدة المحددة للعمر ( 450 و 900 و 1800 بيكوغرام / مل للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 و 50-75 و> 75 سنة على التوالي) 7 لفشل القلب الحاد باستخدام نهج من مرحلتين ، مع تقديرات محسوبة بشكل منفصل في كل دراسة ثم تجميعها عبر الدراسات في نموذج التأثيرات العشوائية ذات الحدين العادي باستخدام طريقة DerSimonian و Laird .21 قمنا أيضًا بتقييم أداء هذه العتبات في مجموعات فرعية محددة مسبقًا مقسمة حسب العمر والجنس والعرق ومؤشر كتلة الجسم والوظيفة الكلوية وفقر الدم ووجود الأمراض المصاحبة (قصور القلب السابق ، ارتفاع ضغط الدم ، فرط شحميات الدم ، داء السكري ، الرجفان الأذيني ، مرض الانسداد الرئوي المزمن). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе، артериальная гипертензия، гиперлипидемия، сахарный диабетия، ерцательтиния.我们 对 指南 推荐 的 NT-proBNP 排除 阈 值 (300 بيكوغرام / مل) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈 值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 的 患者 ， 急性 心力衰竭 分别 为 450、900 1800 بكسل / مل) 7 ， 采用 两 阶段 方法 ， 在 每项 研究 中 分别 值 然后 在 研究 中 汇总 DerSimonian 和 Laird 方法 的 二项式 正 随机 效应 模型 中 。21 我们 进一步 评估 了 这些 阈 值 在按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 贫血 和 存在 合并症 （、 、 高脂 血症 、 糖尿病 、 心房颤动 、 慢性 阻塞 性 肺病）。我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈 值 (300 пг / мл) 58 和 特定 的 排除 阈 值 阈 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 450、900 1800 стр. / мл ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 研究 中 分别 计算 估计 然后 在 研究 在 在 和 和 方法 二 项 随机 效应 中 21 我们 评估 阈 值 在 随机 效应 中 。。。。 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 、 、 高脂 血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病） 。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 一系列 浓度 范围 性能 性能 ， 以 排除 值 ， 该 阈 值 确定 比例 的 患者 具有 的 阴性 值 ≥ 98٪ ≥ 75٪。
حسبنا قيمة (0-100) تقابل احتمال الإصابة بفشل القلب الحاد لدى مريض فردي باستخدام النمذجة الإحصائية.نظرًا للاختلافات الكبيرة في انتشار الأمراض المصاحبة وفشل القلب الحاد ، قمنا بتطوير والتحقق من صحة نماذج للمرضى الذين يعانون من قصور القلب وغير المصابين به ، على التوالي.استخدمنا تركيزات NT-proBNP كمقياس مستمر واخترنا متغيرات سريرية موضوعية بسيطة معروفة بأنها مرتبطة بفشل القلب الحاد الذي كان له أعلى أهمية نسبية خلال مرحلة التدريب في نموذجنا (العمر ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، الهيموجلوبين ، أجسام مؤشر الكتلة ).ومعدل ضربات القلب وضغط الدم والوذمة المحيطية ومرض الانسداد الرئوي المزمن ومرض القلب الإقفاري) (النص التكميلي 2).
عند تطوير Code-HF ، قمنا بتقييم أربعة نماذج إحصائية مختلفة: النماذج المختلطة الخطية المعممة ، و Naive Bayes ، و Random Forest ، و Extreme Gradient Boost (XGBoost) (النص التكميلي 2).222324 لحساب البيانات المفقودة في الدراسات (الشكل التكميلي أ) ، قمنا بضرب مجموعات البيانات العشرة المحسوبة باستخدام التضمين المتعدد المصمم بشكل مشترك مع مصفوفة التغاير العشوائية الخاصة بالدراسة المقابلة لخوارزمية سلسلة مونت كارلو ماركوف.25 قمنا بإجراء احتساب متعدد لجميع المتغيرات المدرجة في النموذج باستثناء NT-proBNP.أجرينا 10 تكرارات للتحقق من صحة 10 أضعاف لكل نموذج واستخدمنا التقدير المتوسط للتكرار ومجموعات البيانات المحسوبة كتقدير CoDE-HF لكل مريض.بعد ذلك ، حددنا الدرجات التي صنفت أكبر نسبة من المرضى الذين يعانون من احتمالية عالية أو منخفضة لفشل القلب الحاد ، مع أفضل أداء للاستبعاد (75٪ قيمة تنبؤية إيجابية و 90٪ خصوصية) والاستبعاد (98٪ قيمة تنبؤية سلبية و 90) ٪ النوعية)٪ حساسية) في قصور القلب الحاد.
قمنا بتقييم أداء كل نموذج على مجموعة من المقاييس التشخيصية (المنطقة الواقعة تحت منحنى تشغيل جهاز الاستقبال ، ودرجة Brier ، ونسبة المرضى الذين يحققون المعايير المثلى للاحتمالية العالية والمنخفضة ، والقيم التنبؤية الإيجابية والسلبية لمجموعات فرعية من المرضى).درجة Brier هي مقياس تمييز ومعايرة محسوبة بأخذ الخطأ القياسي بين الاحتمالات والملاحظات المتوقعة.26 اخترنا النموذج الأكثر كفاءة لأداة دعم القرار Code-HF.نقوم بتقييم أداء CoDE-HF باستخدام تحليل منحنى القرار والتحقق المتبادل الداخلي والخارجي.باختصار ، يتجاهل هذا النهج بشكل متكرر دراسة واحدة في كل مرة للتحقق الخارجي ويستخدم الدراسات المتبقية لتطوير النموذج.27 لم ندخل القيم في مجموعات البيانات التي تم التحقق من صحتها خارجيًا ، وبالتالي لم نتحقق من صحة معظم الدراسات خارجيًا.كان المتغير غائبًا تمامًا (الشكل التكميلي أ).استخدمنا الإصدار R 4.1.2 لجميع التحليلات.
شارك المرضى وأعضاء الهيئة العامة في تفسير النتائج.هناك خطط لنشر النتائج على مجتمع المرضى ذي الصلة.
اتصلنا بالباحثين من 30 دراسة مؤهلة ، استجابت 19 منها.قدمت أربع عشرة دراسة (12 دراسة أترابية مستقبلية واثنتان من التجارب المعشاة ذات الشواهد) بيانات فردية على مستوى المريض من 10 إلى 369 مريضًا يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد (متوسط العمر 69.3 عامًا ؛ 53.3٪ رجال) من 13 دولة (الجدول 1).الشكل ب ؛الجدولان التكميليان A و B) 1528293031323334353637383940 أجريت جميع الدراسات في قسم الطوارئ ، باستثناء دراسة واحدة شملت مرضى القلب والرئتين (يعني 488 مريضًا لكل دراسة (الربع. تباعد البتات 322-1053)).بشكل عام ، كان لدى 43.9٪ (4549/10369) من المرضى تشخيص مؤكد بفشل القلب الحاد (متوسط انتشار الدراسة 46٪ (31-54٪)).في المرضى الذين يعانون من قصور قلبي سابق ، كان معدل حدوث قصور القلب الحاد أعلى منه في المرضى الذين لا يعانون من قصور في القلب (73.3٪ (2286/3119) مقابل 29.0٪ (1802/6208)) (الجدول التكميلي C).
الخصائص الأساسية للمرضى مقسمة إلى طبقات من خلال تشخيص قصور القلب الحاد.القيم هي أرقام (نسب مئوية) ما لم يذكر خلاف ذلك
عند عتبة الاستبعاد الموصى بها من الدليل التوجيهي والتي تبلغ 300 بيكوغرام / مل ، كان التقدير التلوي المشترك للقيمة التنبؤية السلبية ، والحساسية ، والقيمة التنبؤية الإيجابية ، ونوعية NT-proBNP في عموم السكان 94.6٪ (95٪ فاصل الثقة ، 91.9٪) .إلى 96.4٪) ، 96.8٪ (من 94.6٪ إلى 98.1٪) ، 62.9٪ (من 51.3٪ إلى 73.3٪) و 49.3٪ (من 35.4٪ إلى 63.4٪) (الشكل 1 ؛ الجدول التكميلي د).بشكل عام ، كان 30.4٪ (3148/10369) من المرضى لديهم مستويات NT-proBNP أقل من 300 بيكوغرام / مل.ومع ذلك ، كان هناك عدم تجانس ملحوظ بين المجموعات الفرعية للمرضى والدراسات (الشكل 2 ؛ الشكل 3 ؛ الأشكال التكميلية C و D).كانت القيم التنبؤية السلبية أقل في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا (88.2٪ ، من 83.5٪ إلى 91.8٪) ، وكذلك في المرضى الذين لديهم تاريخ من قصور القلب (79.4٪ ، من 68.4٪ إلى 87.3٪) والسمنة. (90.4٪ ، من 84.5٪ إلى 87.3٪).94.2٪.
عتبة N- الطرفية من الببتيد الناتريوتريك المؤيد من النوع B (NT-proBNP) في قصور القلب الحاد.أعلى اليسار: القيمة التنبؤية السلبية لتركيز NT-proBNP لاستبعاد تشخيص قصور القلب الحاد.أسفل اليسار: النسبة التراكمية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد مع تركيزات NT-proBNP أقل من كل عتبة.أعلى اليمين: القيمة التنبؤية الإيجابية لتركيز NT-proBNP لتشخيص قصور القلب الحاد.أسفل اليمين: النسبة التراكمية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد مع تركيزات NT-proBNP أعلى من كل عتبة.
الأداء التشخيصي لعتبات N- الطرفية الموصى بها من قبل المبادئ التوجيهية للببتيد الناتريوتريك المؤيد من النوع B في المجموعات الفرعية للمرضى: عتبة القيمة التنبؤية السلبية البالغة 300 بيكوغرام / مل.مرض الانسداد الرئوي المزمن = مرض الانسداد الرئوي المزمن.eGFR = معدل الترشيح الكبيبي المقدر
الأداء التشخيصي للمبادئ التوجيهية الموصى به من عتبات NT-proBNP عبر المجموعات الفرعية للمرضى: القيمة التنبؤية الإيجابية للحدود العمرية المحددة عبر مجموعات المرضى الفرعية (450 ، 900 ، 1800 بيكوغرام / مل لـ <50 ، 50-75 ،> 75 سنة ، على التوالي). الأداء التشخيصي للمبادئ التوجيهية الموصى به من عتبات NT-proBNP عبر المجموعات الفرعية للمرضى: القيمة التنبؤية الإيجابية للحدود العمرية المحددة عبر مجموعات المرضى الفرعية (450 ، 900 ، 1800 بيكوغرام / مل لـ <50 ، 50-75 ،> 75 سنة ، على التوالي). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). الأداء التشخيصي لعتبات NT-proBNP الموصى بها من قبل المبادئ التوجيهية لمجموعات المرضى الفرعية: القيمة التنبؤية الإيجابية للعتبات الخاصة بالعمر لمجموعات المرضى الفرعية (450 ، 900 ، 1800 بيكوغرام / مل لـ <50 ، 50-75 ،> 75 سنة ، على التوالي) .指南 推荐 的 跨 患者 亚 组 的 NT-proBNP 阈 值 的 诊断 性能 ： 跨 患者 组 的 阈 值 的 阳性 预测 450、900 1800 بيكوغرام / مل ， <50、50-75 和> 75岁）。指南 推荐 的 跨 患者 的 性能 ： 跨 患者 亚 组 的 年龄 特异性 分别 为 为 450、900 1800 بيكوغرام / مل ， <50、50-75> 75）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . الأداء التشخيصي لعتبات NT-proBNP الموصى بها من قبل المبادئ التوجيهية لمجموعات المرضى الفرعية: القيمة التنبؤية الإيجابية للعتبات الخاصة بالعمر لمجموعات المرضى الفرعية (450 ، 900 ، 1800 بيكوغرام / مل ، <50 ، 50-75 ،> 75 ، على التوالي بالنسبة للعمر ).مرض الانسداد الرئوي المزمن = مرض الانسداد الرئوي المزمن.eGFR = معدل الترشيح الكبيبي المقدر
كانت التقديرات التلوية المجمعة للقيمة التنبؤية الإيجابية للحدود العمرية لقاعدة NT-proBNP 450 و 900 و 1800 بيكوغرام / مل 61.0٪ (55.3٪ إلى 66.4٪) ، 73.5٪ (62.3٪ إلى 82. 3٪) و 80.2٪ على التوالي (70.9٪ إلى 87.1٪) (الجدول 2).كانت الخصائص المقابلة 87.8٪ (79.5٪ إلى 93.0٪) ، 81.1٪ (72.6٪ إلى 87.5٪) ، 73.1٪ (65.2٪ إلى 79.8٪).بشكل عام ، كان 48.7 ٪ (5052/10369) من المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد المشتبه به لديهم NT-proBNP أعلى من هذه العتبات العمرية.على الرغم من عدم التجانس عبر الفئات العمرية ، ووظيفة الكلى ، وانتشار قصور القلب الحاد ، داخل المجموعات الفرعية ، كان للحدود العمرية للقواعد قيم تنبؤية إيجابية أعلى من حد قطع واحد قدره 300 بيكوغرام / مل (الشكل التكميلي EI) .
الأداء التشخيصي لعتبة عمر سلائف الببتيد الناتريوتريك من النوع N- الطرفية (NT-proBNP) لفشل القلب الحاد
بشكل عام ، حددنا سبع دراسات ذات مخاطر عالية من التحيز (الجدول التكميلي أ).في تحليلات الحساسية التي تقتصر على الدراسات التي أعمت لتركيزات NT-proBNP للفصل في قصور القلب الحاد والدراسات ذات المخاطر المنخفضة للتحيز ، ظلت الخصائص التشخيصية الموصى بها للدلائل الإرشادية والحدود العمرية لـ NT-proBNP دون تغيير (الجدولان التكميليان E و F )..
استوفت 100 بيكوغرام / مل من عتبة NT-proBNP أفضل معايير الاستبعاد لدينا بقيمة تنبؤية سلبية مجمعة تبلغ 97.8٪ (النطاق 95.8٪ إلى 98.8٪) وحساسية 99.3٪ (النطاق 98.5٪ إلى 99.7٪) (الجدول التكميلي د) .ومع ذلك ، فإن 17.9٪ فقط (1851/10 ~ 369) من المرضى لديهم تركيزات NT-proBNP أقل من 100 بيكوغرام / مل ، وكانت سلبية في المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من قصور القلب ومرض الشريان التاجي وتاريخ الاضطرابات. ..وظيفة الكلى (الشكل التكميلي J).وبالمثل ، فإن الحد الفاصل 1000 بيكوغرام / مل من NT-proBNP استوفى أفضل معايير التقييم لدينا بقيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 74.9٪ (64.4٪ إلى 83.2٪) وخصوصية 76.1٪ (65.6٪ إلى 84.2٪).كان أقل.فرق.كان أيضًا أقل في المجموعات الفرعية للمرضى ، خاصةً أولئك الذين ليس لديهم تاريخ سابق لفشل القلب (القيمة التنبؤية الإيجابية 62 ٪ ، 41 ٪ إلى 79 ٪) (الجدول التكميلي D ؛ الشكل التكميلي K).
كان نموذج تعزيز التدرج الشديد (XGBoost) والنموذج المختلط الخطي المعمم أفضل النماذج أداءً (المنطقة الواقعة تحت المنحنى في مجموعة التدريب الإجمالية 0.925 (95٪ CI 0.919 إلى 0.932) و 0.931 (0.925 إلى 0.937) ، على التوالي) (تكميلي) نص 2).على الرغم من أن أداء XGBoost مشابه للنماذج المختلطة الخطية المعممة ، إلا أن الميزة الرئيسية لـ XGBoost هي قدرته على حساب الدرجات عندما تكون هناك قيم مفقودة.هذه ميزة مهمة نأمل في تنفيذها في أداة دعم القرار CoDE-HF لتسهيل تنفيذها في الممارسة السريرية ، ولهذا السبب اخترنا نموذج XGBoost كنموذج نهائي لـ CoDE-HF.
تمت معايرة CoDE-HF جيدًا ولديه تمييز ممتاز في المرضى الذين يعانون من قصور في القلب وبدونه (المنطقة الواقعة تحت منحنى تشغيل المستقبل 0.846 (0.830 إلى 0.862) و 0.925 (0.919 إلى 0.932) ودرجة Brier 0.130 و 0.130 على التوالي).0.099) (الشكل 4 ؛ الشكل التكميلي L).توفر درجة CoDE-HF 4.7 قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 98.6٪ (97.8٪ إلى 99.1٪) وحساسية 98.1٪ (96.9٪ إلى 98.9٪) (الجدول التكميلي G) ، وتقدم النتيجة 51.2 نتيجة تنبؤية إيجابية القيمة.قيمة 75.0٪ (65.7٪) 82.5٪) ، خصوصية كانت 92.2٪ (87.5٪ إلى 95.2٪) من المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من قصور القلب.كان لمعدلات التضمين والاستبعاد هذه أداء تشخيصي مماثل في جميع المجموعات الفرعية (الشكل 5 ، الشكل 6 ، الشكل 7). إذا تم تطبيق هذه الدرجات في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد ، فإن CoDE-HF سيحدد 40.3٪ (2502/6208) باحتمالية منخفضة (<4.7) و 28.0٪ (1737/6208) باحتمالية عالية (â 51.2) من قصور القلب الحاد. إذا تم تطبيق هذه الدرجات في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد ، فإن CoDE-HF سيحدد 40.3٪ (2502/6208) باحتمالية منخفضة (<4.7) و 28.0٪ (1737/6208) باحتمالية عالية (â 51.2) من قصور القلب الحاد. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51،2) сердечной недостаточности. إذا تم تطبيق هذه المعدلات على المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد ، فإن CoDE-HF سيكتشف 40.3٪ (2502/6208) باحتمالية منخفضة (<4.7) و 28.0٪ (1737/6208) باحتمالية عالية (≥51.2) قلب خزي.قصور القلب الحاد.如果 将 这些 评分 应用于 疑似 急性 心力衰竭 的 患者 ， CoDE-HF 将 识别 出 40.3٪ (2502/6208) 的 低 概率 (<4.7) 和 28.0٪ (1737/6208) 的 高 概率 (≥51.2) 急性 心力衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， code-hf 识别 出 出 40.3٪ (2502/6208) 的 低 概率 低 概率 (<4.7) 和 28.0٪ (1737/6208) 的 高 概率 高 概率 (≥51.2) ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 衰竭。 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51،2) острой сердечной недостаточности. إذا تم تطبيق هذه الدرجات على المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد ، فإن CoDE-HF سيكشف عن 40.3٪ (2502/6208) احتمال منخفض (<4.7) و 28.0٪ (1737/6208) احتمالية عالية (≥ 51.2) قصور قلبي حاد.إنهاك.من بين المرضى الذين يعانون من قصور القلب الموجود مسبقًا ، لم تفي أي من الدرجات في مجموعة التدريب بمعايير الاستبعاد المستهدفة الخاصة بنا.كانت درجة CoDE-HF 84.5 ، وكانت القيمة التنبؤية الإيجابية 92.7٪ (89.1٪ إلى 95.2٪) ، وكانت الخصوصية 90.2٪ (84.0٪ إلى 94.1٪).سيحدد هذا التقييم 45.5٪ (1420/3119) من المرضى الذين لديهم احتمال كبير للإصابة بفشل القلب الحاد (الشكل 8).في تحليل منحنى القرار في جميع احتمالات العتبة ، كان لدى CoDE-HF مكاسب صافية أعلى من NT-proBNP وحدها (الشكل التكميلي M).تم تخفيض درجات CoDE-HF بشكل طفيف مع عدم وجود تاريخ للتدريب (كانت المنطقة الواقعة تحت منحنى عمل جهاز الاستقبال 0.922 (0.916 إلى 0.929) و 0.841 (0.825 إلى 0.825 في المرضى الذين لا يعانون من قصور في القلب وفشل ما قبل القلب) 0.857)).تم إجراء التحقق المتقاطع الداخلي والخارجي جيدًا في مجموعة كلا النموذجين (الشكل التكميلي N).
تمت معايرة مقياس تشخيص وتقييم فشل القلب (CoDE-HF) للنسبة الملحوظة من المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد.يشير الخط المنقط إلى المعايرة المثالية.كل نقطة تقابل 100 مريض.أعلى: معايرة CoDE-HF في مريض دون قصور قلبي سابق.أسفل: معايرة CoDE-HF لمريض لديه تاريخ من قصور القلب.
الأداء التشخيصي لمقياس تقييم وتقييم فشل القلب التعاوني (CoDE-HF) في مجموعات المرضى الفرعية.كانت درجة استبعاد CoDE-HF ذات قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 4.7 في المجموعة الفرعية من المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من قصور القلب.يستخدم CoDE-HF تركيزات N- الطرفية من الببتيد الناتريوتريك من النوع B كقياسات مستمرة ومتغيرات سريرية موضوعية بسيطة محددة مسبقًا (العمر ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ، الهيموجلوبين ، مؤشر كتلة الجسم ، معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، الوذمة المحيطية ، الانسداد المزمن يوفر مرض الرئة (COPD) وأمراض القلب التاجية تقييمًا فرديًا لاحتمالية تشخيص قصور القلب الحاد.
الأداء التشخيصي لمقياس CoDE-HF في التعاون من أجل تشخيص وتقييم مقياس قصور القلب في مجموعات فرعية من المرضى.كانت درجة قاعدة CoDE-HF لها قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 51.2 في المجموعة الفرعية من المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من قصور القلب.تركيزات NT-proBNP المجمعة CoDE-HF كقياسات مستمرة ومتغيرات سريرية موضوعية بسيطة محددة مسبقًا (العمر ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ، الهيموجلوبين ، مؤشر كتلة الجسم ، معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، الوذمة المحيطية ، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ).مرض الشريان التاجي) يوفر تقييمًا فرديًا لاحتمالية تشخيص قصور القلب الحاد
الأداء التشخيصي لمقياس التعاون لتشخيص وتقييم قصور القلب (CoDE-HF) في مجموعات المرضى الفرعية.كانت نتيجة قاعدة CoDE-HF قيمة تنبؤية إيجابية تبلغ 84.5 في المرضى الذين لديهم تاريخ من قصور القلب في مجموعة فرعية من المرضى.تركيزات NT-proBNP المجمعة CoDE-HF كقياسات مستمرة ومتغيرات سريرية موضوعية بسيطة محددة مسبقًا (العمر ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ، الهيموجلوبين ، مؤشر كتلة الجسم ، معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، الوذمة المحيطية ، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ).مرض الشريان التاجي) يوفر تقييمًا فرديًا لاحتمالية تشخيص قصور القلب الحاد
مقياس تشخيص وتقييم فشل القلب (CoDE-HF) ليس فعالًا من الناحية التشخيصية في المرضى الذين لديهم تاريخ من قصور القلب.أعلى الصفحة: القيم التنبؤية السلبية والإيجابية لنتائج CoDE-HF.يشير الخط المنقط الرأسي الأزرق إلى درجة الإقصاء المستهدفة 4.7.يشير الخط المنقط الرأسي الأحمر إلى درجة القاعدة المستهدفة 51.2.أسفل: خريطة كثافة درجات CoDE-HF في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ من قصور القلب.حددت أهداف الاستبعاد والقاعدة 40.3٪ من المرضى ذوي الاحتمالية المنخفضة و 28.0٪ مع الاحتمال العالي ، على التوالي.
المرضى الذين تم تحديدهم على أنهم احتمالية منخفضة بواسطة CoDE-HF كان لديهم معدل وفيات جميع الأسباب والسيرة الذاتية أقل بشكل ملحوظ في 30 يومًا وسنة واحدة من المرضى الذين تم تحديدهم على أنهم متوسطون وعالي الاحتمال (30 يومًا للوفيات لجميع الأسباب: 1. 0٪ مقارنة بـ 4.0 ٪ و 10.4٪).الوفيات من جميع الأسباب خلال عام واحد: 5.9٪ مقابل 17.8٪ و 33.4٪ على التوالي ؛معدل الوفيات لمدة 30 يومًا بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية: 0.2٪ مقابل 0.8٪ و 4.1٪ ؛الوفيات السنوية من أمراض القلب والأوعية الدموية: 1.4٪ مقابل 3.4٪ و 16.3٪ على التوالي) (الشكل 9). في المرضى الذين يعانون من تركيزات NT-proBNP أقل من 300 جزء من الغرام / مل مقارنة بتلك â 300 بيكوغرام / مل ، كانت جميع معدلات الوفيات الناجمة عن الأسباب 0.8٪ مقابل 7.6٪ في 30 يومًا و 5.9٪ مقابل 26.6٪ في عام واحد ، على التوالي ، و كانت معدلات الوفيات القلبية الوعائية 0.1٪ مقابل 2.6٪ في 30 يومًا و 1.3٪ مقابل 10.2٪ في سنة واحدة على التوالي (الجدول التكميلي H ؛ الشكل التكميلي O). في المرضى الذين يعانون من تركيزات NT-proBNP أقل من 300 جزء من الغرام / مل مقارنة بتلك â 300 بيكوغرام / مل ، كانت جميع معدلات الوفيات الناجمة عن الأسباب 0.8٪ مقابل 7.6٪ في 30 يومًا و 5.9٪ مقابل 26.6٪ في عام واحد ، على التوالي ، و كانت معدلات الوفيات القلبية الوعائية 0.1٪ مقابل 2.6٪ في 30 يومًا و 1.3٪ مقابل 10.2٪ في سنة واحدة على التوالي (الجدول التكميلي H ؛ الشكل التكميلي O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица ح ؛ дополнительный рисунок O). في المرضى الذين لديهم تركيز NT-proBNP أقل من 300 بيكوغرام / مل مقارنة مع أقل من 300 بيكوغرام / مل ، كان معدل الوفيات لجميع الأسباب 0.8٪ مقارنة بـ 7.6٪ في 30 يومًا و 5.9٪ مقارنة بـ 26 ، 6٪ في سنة واحدة ، على التوالي ، وكانت معدلات وفيات السيرة الذاتية 0.1 ٪ مقابل 2.6 ٪ في 30 يومًا و 1.3 ٪ مقابل 10.2 ٪ في عام واحد ، على التوالي (الجدول التكميلي H ؛ الشكل التكميلي O). NT-proBNP 浓度 <300 بيكوغرام / مل 的 患者 与 ≥300 بيكوغرام / مل 的 患者 相比 ， 30 天全 因 死亡率 分别 0.8٪ 和 7.6٪ ， 一年 时 分别 5.9٪ 26.6٪ ， 以及 心血管死亡率 在 30 天时 分别 为 0.1٪ 和 2.6٪ ， 一年 时 分别 为 1.3٪ 10.2٪ （补充 表 H ； 补充 图 O）。 NT-PROBNP 浓度 <300 جزء من الغرام / مل 的 与 ≥ ≥300 جزء من الغرام / مل 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 0.8٪ 和 7.6٪ ， 分别 为 为 5.9٪ 26.6٪ ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 30 0.1٪ 和 2.6٪ ， 一年 时 分别 为 1.3٪ 和 10.2٪ 补充 表 H ； 补充 图 O ）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года، аке сердечно-сосудистую смертность. كان المرضى الذين يعانون من تركيزات NT-proBNP أقل من 300 بيكوغرام / مل مقارنة مع 300 بيكوغرام / مل معدل وفيات لجميع الأسباب لمدة 30 يومًا بنسبة 0.8 ٪ و 7.6 ٪ على التوالي و 5.9 ٪ و 26.6 ٪ خلال سنة واحدة ووفيات القلب والأوعية الدموية.كانت 0.1 ٪ و 2.6 ٪ في 30 يومًا و 1.3 ٪ و 10.2 ٪ في سنة واحدة (الجدول التكميلي H ؛ الشكل التكميلي O).
معدل الوفيات التراكمي لجميع الأسباب مقسم إلى مجموعة احتمالية لتشخيص وتقييم قصور القلب (CoDE-HF)
لقد أجرينا تحليلًا تلويًا للبيانات الفردية على مستوى المريض لتقييم الأداء التشخيصي لعتبات NT-proBNP في أكثر من 10 مرضى يشتبه في إصابتهم بفشل قلبي حاد مدرج في 14 دراسة مستقبلية من 13 دولة قمنا بتصميمها وتنفيذها باستخدام NT-proBNP.proBNP كأداة لدعم القرار للقياس المستمر.نبلغ عن العديد من النتائج الهامة.أولاً ، العتبات الموصى بها للدليل الإرشادي لاستبعاد قصور القلب الحاد ليست موحدة عبر مجموعات فرعية مهمة من المرضى.3 على الرغم من أن عامة السكان والعديد من المجموعات الفرعية ، بما في ذلك المرضى الأصغر سنًا والنساء ، كان أداؤهم جيدًا ، إلا أن المرضى الأكبر سنًا والنساء كان لديهم قيم تنبؤية سلبية أقل بشكل ملحوظ.في المرضى الذين يعانون من السمنة أو قصور القلب السابق ، تراوح المعدل السلبي الخاطئ من واحد من كل عشرة إلى واحد من كل خمسة.ثانيًا ، أظهرت العتبات الطبقية العمري نفسها جيدًا في تشخيص قصور القلب الحاد.ومع ذلك ، كانت القيمة التنبؤية الإيجابية أقل في المرضى الأصغر سنًا.ثالثًا ، على الرغم من أن القطع المحسّنة لـ NT-proBNP البالغة 100 بيكوغرام / مل لاستبعاد قصور القلب الحاد و 1000 بيكوغرام / مل للحكم على قصور القلب الحاد لها قيمة تنبؤية سلبية وإيجابية ممتازة في عموم السكان ، فإن المرضى الأكبر سنًا هم أسوأ حالًا .في مرضى قصور القلب الحاد.السابق فشل القلب والسمنة.أخيرًا ، قمنا بتطوير والتحقق من صحة أداة دعم القرار ، درجة CoDE-HF ، مع أداء تشخيصي ممتاز في جميع المجموعات الفرعية للمرضى.أداة دعم القرار هذه استبعدت واستبعدت قصور القلب الحاد بشكل أكثر دقة من أي طريقة تستخدم فقط عتبة NT-proBNP.
على حد علمنا ، هذه هي أكبر دراسة حتى الآن لتقييم الأداء التشخيصي لـ NT-proBNP في قصور القلب الحاد.كانت جميع الدراسات المشمولة استباقية وتم إجراء التشخيصات النهائية من قبل لجنة من الأطباء باستخدام جميع المعلومات المتاحة.من المهم ملاحظة أن توافر البيانات على مستوى المريض الفردي في مجموعات الدراسة الكبيرة يسمح بإجراء تقييم موثوق للأداء التشخيصي لجميع عتبات NT-proBNP الممكنة في مجموعات فرعية من المرضى ، فضلاً عن تطوير والتحقق من صحة مقاييس التشخيص الجديدة.
توصي معظم الإرشادات الوطنية والدولية باستخدام قيمة حدية لـ NT-proBNP تبلغ 300 بيكوغرام / مل لاستبعاد قصور القلب الحاد 58 بناءً على العديد من الدراسات السابقة 344142 التي أبلغت عن قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 98٪ في هذا الحد.لا يمكن تقييم الأداء التشخيصي لمجموعات فرعية مهمة من المرضى.سجلت دراستنا ثلاثة أضعاف عدد المرضى في التحليلات التلوية السابقة على مستوى الدراسة ، 3 والتي أظهرت قيمة تنبؤية سلبية عامة منخفضة عند قطع 300 بيكوغرام / مل مع تقدير تلوي مجمع بنسبة 94.6٪.الأهم من ذلك ، كانت القيمة التنبؤية السلبية أقل بشكل ملحوظ في المجموعات الفرعية الرئيسية مثل المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من قصور القلب الموجود مسبقًا ومرض الشريان التاجي والسمنة.بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى ما يقرب من 70 ٪ من المرضى تركيزات NT-proBNP أعلى من نقطة القطع 300 بيكوغرام / مل ، مما يسلط الضوء على قيود استخدام نقطة فاصلة واحدة في الممارسة.على الرغم من أن الحد الأدنى البالغ 100 بيكوغرام / مل قد حقق قيمة تنبؤية سلبية إجمالية قدرها 98٪ ، إلا أنه كان أداؤه ضعيفًا في مجموعة فرعية مهمة من المرضى.بالإضافة إلى ذلك ، أظهر العمر والعتبات المُحسَّنة لفشل القلب الحاد عدم التجانس عبر المجموعات الفرعية للمرضى ، خاصةً بين أولئك الذين ليس لديهم تاريخ سابق لفشل القلب.هذا التباين في الأداء التشخيصي هو مصدر قلق خاص مع تقدم السكان المرضى لدينا وزيادة الأمراض المصاحبة.يثير هذا السؤال حول ما إذا كان يجب أن تستمر الإرشادات السريرية في التوصية باستخدام قطع موحدة عندما تتأثر NT-proBNP بالعديد من عوامل الخطر والأمراض المصاحبة.
لتحسين الفائدة السريرية لـ NT-proBNP ، قمنا بتطوير والتحقق من صحة تقييم CoDE-HF لأداة دعم القرار السريري.تجمع هذه النتيجة بين NT-proBNP كإجراء مستمر ومتغيرات سريرية موضوعية بسيطة لتوفير تقييم فردي لاحتمال تشخيص قصور القلب الحاد.نظهر أن الأداء التشخيصي لدرجة CoDE-HF قوي في مجموعات فرعية من المرضى.كان CoDE-HF قادرًا على استبعاد واستبعاد تشخيص قصور القلب الحاد في نسبة أكبر من المرضى من عتبة NT-proBNP المُحسَّنة وحدها.علاوة على ذلك ، في تحليل منحنى القرار الخاص بنا ، وجدنا أن CoDE-HF له فائدة صافية أعلى من NT-proBNP وحدها ، عبر نطاق احتمالية الحد بأكمله.نعتقد أن هذا الاستنتاج بديهي لأن NT-proBNP هو علامة مستمرة للمخاطر ويعتمد تركيزه على عوامل أخرى متعلقة بالمريض مثل مؤشر كتلة الجسم والعمر ووظيفة الكلى.434445 بينما تستند هذه النسب إلى معايير أداء محددة مسبقًا ، فإننا ندرك أن هذه الأهداف قد لا يتم دعمها عالميًا وأن مرافق الرعاية الصحية المختلفة قد يكون لها تفاوتات في تحمل المخاطر.تتمثل ميزة استخدام أدوات دعم القرار مثل CoDE-HF في أنه يمكن للأطباء أو المؤسسات تحديد معايير الأداء التشخيصي لاستخدامها في صنع القرار المحلي بناءً على أولوياتهم وتوافر تخطيط صدى القلب أو متخصصي قصور القلب..
نتوقع أن تؤدي أداة دعم القرار الجديدة ، Code-HF ، إلى تحسين فرز المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد في مختلف التخصصات الطبية وتحويل رعايتهم ، مما يسهل التشخيص الأكثر دقة.أظهرت الدراسات السابقة أن العلاج المناسب والدقيق المستند إلى الأدلة للمرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد يمكن أن يقلل بشكل كبير من معدل الوفيات ومدة الإقامة في المستشفى ، كما أن التأخير يرتبط بنتائج أسوأ.46 بالإضافة إلى ذلك ، يستخدم CoDE-HF الذي يتم جمعه بشكل روتيني متغيرات ويمكن بالتالي دمجه في تدفقات العمل السريرية كجزء من مسار فرز قسم الطوارئ لتمكين التقييم الأكثر كفاءة.حاليًا ، الغالبية العظمى من المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد يخضعون لتخطيط صدى القلب عند الدخول لتحديد علاجهم ، ولكن يتم تشخيص مجموعة فرعية فقط من المرضى في النهاية.2 تخطيط صدى القلب هو دراسة تخصصية تستغرق وقتًا طويلاً نسبيًا وتستهلك الكثير من الموارد.نتوقع أن استخدام CoDE-HF للحصول على استخدام أكثر دقة ومستنيرة للخدمات المتخصصة مثل تخطيط صدى القلب يمكن أن يؤدي إلى توفير كبير في التكلفة وكفاءة لنظام الرعاية الصحية..بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تحقيق وفورات في التكلفة من خلال علاج المرضى الخارجيين للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة.هناك حاجة حاليًا إلى دراسة مستقبلية لتقييم الفعالية السريرية وفعالية التكلفة لعتبات قرار CoDE-HF المختلفة في الممارسة السريرية.
نحن نقر بالعديد من القيود.أولاً ، تمكنا من الحصول على بيانات فردية على مستوى المريض لـ 14 دراسة من أصل 30 دراسة تفي بمعايير الأهلية لدينا ، لذلك يمكن تقديم تحيز الاختيار.ومع ذلك ، فإن الدراسات المؤهلة التي لم يتم تضمينها كان لها انتشار مماثل لفشل القلب الحاد ، وتواريخ النشر ، والتغطية الجغرافية ، وكان لدى السكان خصائص ديموغرافية وسريرية مماثلة للسكان المشمولين.ثانيًا ، عندما تم تجميع المعلومات من دراسات متعددة ، كانت بعض الدراسات تفتقد إلى البيانات الخاصة ببعض المتغيرات.لتعظيم استخدام المعلومات ، استخدمنا طريقة هرمية من التضمين المتعدد.ثالثًا ، لم نسجل بيانات تخطيط القلب والأشعة السينية على الصدر بالتتابع لإدراجها في نموذجنا.يجب أن يتم تفسير NT-proBNP في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بفشل القلب الحاد بالاقتران مع هذه الدراسات ، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كانت الطرق التي تجمع بين هذه الدراسات يمكن أن تحسن درجات CoDE-HF.رابعًا ، لم تقم جميع الدراسات بالتشخيص دون مراعاة نتائج اختبار NT-proBNP.في تحليل الحساسية الخاص بنا ، عندما استبعدنا دراستين بتعريف غير معماة ، لم يكن هناك تغيير في الأداء التشخيصي.خامسًا ، لم يسمح التشخيص الراسخ لفشل القلب الحاد بالتمييز بين قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي وفشل القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي.48 قد يفسر الانتشار المتزايد لـ HF مع الكسر القذفي المحفوظ في المرضى المسنين بعض التغاير الملحوظ مع تقدم العمر ، لكن الإرشادات الحالية توصي HF مع جزء طرد منخفض و EF محفوظ.يستخدم قصور القلب نفس عتبة NT-ProBNP.58 سادساً ، على الرغم من أن معظم الدراسات تضمنت باستمرار المرضى المصابين بضيق التنفس الحاد ، إلا أن انتشار قصور القلب الحاد كان مرتفعاً وربما كان تحيز الاختيار موجوداً.ومع ذلك ، فإن فعالية حدود NT-proBNP التي أوصت بها المبادئ التوجيهية وحدود العمر لم تتغير في تحليلات الحساسية ، باستثناء الدراسات ذات المخاطر العالية للتحيز.أخيرًا ، يعتبر قصور القلب الحاد متلازمة إكلينيكية ، وللتشخيص نفسه عدم يقين متأصل وتنوع بحثي.قد يكون عدم اليقين هذا أكبر عند كبار السن ، مما قد يفسر جزئيًا عدم التجانس الملحوظ في نتائج التشخيص.
لقد أظهرنا أن الأداء التشخيصي لقيم القطع NT-proBNP الموصى بها في المبادئ التوجيهية لفشل القلب الحاد يختلف عبر مجموعة فرعية مهمة من المرضى.لقد طورنا وتحققنا من درجة CoDE-HF ، والتي تجمع بين NT-pro-BNP كإجراء مستمر مع المتغيرات السريرية لتحديد احتمالية الإصابة بفشل القلب الحاد لدى المرضى الأفراد باستخدام نموذج إحصائي.استبعدت أداة دعم القرار هذه واستبعدت قصور القلب الحاد وتم إجراؤها باستمرار في جميع المجموعات الفرعية.هناك حاجة حاليًا للدراسات المستقبلية لتقييم تأثير تنفيذ أداة دعم القرار هذه على استخدام موارد الرعاية الصحية ونتائج المرضى.
قد يكون تشخيص قصور القلب الحاد أمرًا صعبًا لأن المرضى غالبًا ما تظهر عليهم أعراض غير محددة.
توصي معظم الإرشادات الوطنية والدولية باختبار سلائف الببتيد الناتريوتريك من النوع N- الطرفية (NT-proBNP) لتشخيص قصور القلب الحاد.
لم يتم تطبيق اختبار NT-proBNP عالميًا بسبب مشاكل الأداء التشخيصي في مجموعات فرعية مهمة سريريًا من المرضى.
عتبات NT-proBNP الموصى بها لفشل القلب الحاد في الدلائل الإرشادية لها أداء تشخيصي ضعيف نسبيًا في مجموعات فرعية مهمة من المرضى.
تم تطوير أداة دعم القرار التي تم التحقق من صحتها والتي تجمع بين NT-pro-BNP كإجراء مستمر مع المتغيرات السريرية باستخدام النمذجة الإحصائية.
استبعدت هذه الأداة واستبعدت قصور القلب الحاد بشكل أكثر دقة من أي طريقة تستخدم عتبة NT-proBNP وحدها وتم إجراؤها باستمرار عبر جميع المجموعات الفرعية.
أجريت جميع الدراسات وفقًا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها أخلاقياً للسماح بمشاركة البيانات على مستوى المريض لهذا التحليل.
يتوفر رمز R والبيانات المجهولة المستخدمة لتطوير درجة CoDE-HF والتحقق منها للباحثين بناءً على طلب المؤلف المعني.
الوقت ما بعد: 23 سبتمبر - 2022
